DİSFAJİ ve BESLENME
Uzm. Dyt. Dilek Seyitoğlu, Dr. Dyt. Derya Hopancı Bıçaklı
Yeterli ve dengeli beslenme yaşamın her döneminde önemlidir ve hastalıkların iyileşme sürecinde ayrıca önem kazanır. Malnütrisyon (yetersiz beslenme); yara iyileşmesinde uzamaya, enfeksiyon riskinde artışa, mental ve fonksiyonel kapasitede azalmaya neden olur ve ölüm oranlarının artışıyla ilişkilidir.
Yutma sırasında boğulma, gıdaların boğaza yapışma veya rahatsızlık hissi, öksürme gibi bulgular beslenme sürecini doğrudan olumsuz etkiler. Tüm bunlar normal şartlarda keyifli olan beslenmeyi bir mücadele haline getirir. Yutma için çaba sarf edilmesi yemek yeme süresinde uzamaya, iştah kaybına, malnütrisyona ve dehidratasyona (yetersiz sıvı alımı) neden olur. Malnütrisyon ve dehidratasyon disfajinin en önemli komplikasyonlarıdır. Kontrol sağlanamadığı için yutma sırasında besinlerin hava yoluna girmesi, doğrudan hava yollarının tıkanmasıyla ölüme ya da ciddi enfeksiyonlara yol açarak prognozu kötüleştirebilir. Bu yüzden disfajide yeterli ve güvenli beslenmenin sağlanması tedavinin en önemli parçasıdır.
Disfajide etkin diyet yönetimi ile sağlığın ve iyi olma halinin optimize edilmesi, yetersiz beslenme ve dehidratasyon ve aspirasyon pnömonisi riskinin riskinin azaltılması ve oral beslenmenin sürdürülmesi hedeflenmektedir. Sıvıların ve gıdaların kıvamlarının değiştirilmesi ve yemeklerin besin öğelerince zenginleştirilmesi ile bireye özgü beslenme planının hazırlanması, beslenme sırasında doğru pozisyon ve manevraların uygulanması yeterli ve güvenli beslenmeyi sağlar. Bunun için doktor, konuşma-dil terapisti, diyetisyen ve hemşireden oluşan multidisipliner yaklaşım gereklidir ve aile bireylerine önemli sorumluluklar düşmektedir.
BESLENME DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ VE İZLENMESİ
Disfaji riski ya da disfajisi olan her hasta, malnütrisyon açısından değerlendirilmelidir. Malnütrisyon riskini saptamak için çeşitli nütrisyonel tarama testleri mevcuttur. Tarama testleri şimdiki vücut ağırlığı, Vücut Kitle İndeksi (VKİ), yakın zamandaki istemsiz ağırlık kaybı ve gıda alımını sorgulayan basit sorular içerir. Son 3 ayda vücut ağırlığının %10’dan fazlasının kaybedilmesi, VKİ’nin ≤ 18 ‘in altında olması (yaşlılarda ≤22) gibi kolayca edinilebilecek bilgilerle malnütrisyon riski açısından farkındalık oluşturulmalıdır. Farklı hasta kategorileri için önerilen çeşitli nütrisyonel tarama testleri mevcuttur. Hastanede yatan yetişkin hasta için NRS-2002 (Nütrisyonel Risk Taraması), toplum taramaları için MUST (Malnütrisyon Üniversal Tarama Aracı), SNAQ (Kısa Nütrisyonel Değerlendirme Sorgulaması) veya MST (Malnütrisyon Tarama Aracı), hastanedeki veya toplum içindeki yaşlılar için MNA (Mini Nütrisyonel Değerlendirme) veya onun kısa formu MNA-SF (Mini Nütrisyonel Değerlendirme Kısa Form) uygundur. Fizik muayene, klinik durum, hastalık şiddeti, besin miktarı gibi sorgulamalar içeren Subjektif Global Değerlendirme (SGD) de beslenme durumunun değerlendirilmesi amacıyla kullanılabilmektedir.
Nütrisyonel değerlendirme; anamnez ve fizik muayene (kilo kaybı, iştah durumu, gastrointestinal semptomlar, ateş, tıbbı tedavi, ilaç kullanım öyküsü, besin tüketimi, sıvı dengesi değerlendirilmeli), vücut kompozisyonu (VKİ, kas kitlesi, deri kıvrım kalınlığı, üst orta kol çevresi, baldır çevresi ölçümleri kullanılabilir), hastalık durumu ve enflamatuvar aktivite (hemoglobin, tam kan sayımı, serum albümin, C-reaktif protein gibi laboratuvar testleriyle belirlenmeli) ve fonksiyonel değerlendirmeyi (kas gücü, solunum kapasitesi, kognitif fonksiyonlar değerlendirilmeli) içermelidir. Tarama ve değerlendirme sonucunda beslenme tedavi planı geliştirilmeli ve sürekli monitorizasyon sağlanmalıdır.
BESLENME
Disfaji bir hastalık değil, semptomdur. Bu yüzden disfaji hastanın besin öğesi gereksinimlerini doğrudan etkileyen (artıran veya azaltan) bir durum değildir. Hastanın primer tanısına göre ve fizyolojik durumuna göre enerji ve besin öğeleri gereksinimleri belirlenmelidir. Dinlenme metabolizma hızı, geliştirilmiş formüller (Harris Benedict, Schofield) aracılığı ile hesaplanabilir. Hastalığın cinsi, vücut ısısı, enfeksiyon, mobilite durumu gibi faktörler göz önünde bulundurularak günlük enerji gereksinimi belirlenir. ESPEN önerilene göre pratik olarak günlük enerji gereksinmesi; 25 kkal/kg, artmış metabolizma durumlarında ise 30-35 kkal/kg olarak belirlenebilir. Protein gereksinmesi ise; yetişkinlerde 0,8-1 gr/kg/gün’dür. Katabolik süreçlerde 1,2-1,5 /gr/kg olarak hesaplanabilir.
Disfajili hastada yapılan yutma değerlendirilmesine göre beslenme planı oluşturulmalıdır (Şekil 1). Hastanın beslenme yoluna karar verildikten sonra beslenme ve hidrasyon durumu takip edilmelidir. Diyetteki kıvam değişiklikleri oral beslenmenin sürdürülmesi açısından etkin olsa da, aynı tip yemeklerin sunulması, hastaya uygun yemeğin hazırlanmasında ve yedirilmesine yardımcı olacak kişi gereksinimi, yemeklerin dokusundaki değişiklikler gibi kısıtlamalar nedeniyle hedeflenen kalori ve protein alımı zorlaşmaktadır. Bu yüzden beslenme planı her hastanın bireysel ihtiyaçları ve koşullarına göre diyetisyen tarafından planlanmalı ve monitarizasyonu yapılmalıdır.
Şekil1.Disfajili hastaya beslenme yaklaşımı
KIVAMI/YAPISI DEĞİŞTİRİLMİŞ DİYETLER
Kalınlaştırılmış/Koyulaştırılmış sıvılar veya kıvamı değiştirilmiş besinler disfaji tedavisinin rutin ve etkili bir parçasıdır. Kıvam değişikliği gıdaların veya sıvıların farenksten geçişinde daha iyi kontrol sağlar. Kıvamı değiştirilmiş besinler çiğneme gereksinimini ve oral hazırlık fazını azaltır. Hastalık durumuna göre uygulanan standart bir kıvam yoktur; hastanın yutması değerlendirildikten sonra hastaya özgü, katılar ve sıvılar için güvenli ve uygun kıvam belirlenir. Gıdalar için kıvamlar şu şekilde sınıflandırılabilir:
Normal: Gıdaların yapısında herhangi bir değişiklik gerektirmeksizin her yapıda gıda tüketilebilir.
Yumuşak: Bu kıvam bolus, kontrol ve çiğneme için gerekli oral motor becerileri sağlayabilen hastalar için uygundur. Gıdalar doğal halinde yumuşak (muz gibi) ya da pişirilerek veya doğranarak bu kıvama getirilebilir. Gıdalar çatalla kolayca parçalanabilecek kıvamda ve nemli olmalıdır (sosla servis edilerek yumuşatılabilir). Isırmaya gerek olmayacak biçimde olabilir. Büyük parçalar içeren çorbalar, çiğ sebzeler, yulaf, tohum gibi parçacıklar içeren ekmek ve benzeri ürünler, boğulma riskine neden olan üzüm, kiraz gibi meyveler, sert (fındık, kuru meyve gibi), yapışkan (şekerleme, lokum), kuru (cips, kraker gibi), lifli (ananas, brokoli gibi) gıdalar uygun değildir.
Ezilmiş: Kişiler bu kıvamdaki gıdaları parçalara ayırmak için dişleri yerine dilini kullanabilmelidir. Gıdalar kolayca çatalla ezilebilecek kıvamda olmalıdır. Et gibi katı gıdalar çiğnenmelerini kolaylaştıracak, yapışkan yapısına katkı sağlayacak şekilde parçalanmış olmalıdır. 0.5 cm’den büyük parçalar halindeki sebze ve meyveler, çiğneme gerektiren lifli ya da ipliksi yapıda sebzeler (ıspanak, nohut, börülce, soğan gibi), ezilmemiş ekmek çeşitleri, büyük parçalar halinde et içeren çorbalar ve yumuşak kıvamda yasak olan gıdalardan kaçınılmalıdır.
Püre: Oral motor kontrolde belirgin bozulma olan hastaların yararlanabileceği gıdalardır. Homojen, çiğneme gerektirmeyecek kıvamda olmalı ve parçacık içermemelidir. Kaşıkla tabağa döküldüğünde şekli bozulmayacak, puding kıvamına benzer kıvamda olmalıdır. Parçacık içeren tüm gıdalardan, ezilmiş ve yumuşak kıvamlarda yasak olan tüm gıdalardan kaçınılmalıdır.
Gıdaların kıvamındaki değişiklikler (özellikle püre kıvamında) hedeflenen enerji ve protein gereksinimine ulaşmayı zorlaştırmaktadır. Gıdaların görünüş, tat, sıcaklık ve ağızdaki hissi gibi duyusal özellikleri besin tüketimini azaltabilir. Bu durumlarda yiyecekler besinsel öğelerden zengin hale getirilmelidir. Çorbalara krema ilavesi, yemeklere ekstra yağ ilavesi, içeceklere veya tatlılara ekstra şeker ilavesi yemeklerin enerji içerikleri artırılabilir. Yemeklere ekstra peynir, yumurta, süt ilavesi ile de protein içerikleri artırılabilir. Hastalara öğün sıklığı artırılmış, miktarı azaltılmış ve besin içeriği zenginleştirilmiş menüler planlanmalıdır. Gerekli olduğu durumlarda oral beslenme destek solüsyonları uygun kıvama getirilerek kullanılabilir. Günümüzde farklı aromalarda ve içeriklerde çok çeşitli oral beslenme solüsyonları mevcuttur. Hastanın medikal durumuna uygun, tadını sevdiği ve kıvam olarak uygun hale getirilebilen oral beslenme solüsyonları hastanın normal beslenmesine ek olarak önerilebilir. Oral beslenme solüsyonlarının tüketimini kolaylaştıracak tarifler geliştirilebilir. Modüler ürünler ile yemeklerin protein ve enerji içerikleri yükseltilebilir.
Sıvıları yutmak, olağanüstü kas kontrolü, yutma fonksiyonu ve solunum sistemi ile hassas bir zamanlama gerektirir. Su, kahve, meyve suyu gibi açık sıvıların farinksten hızlı geçmesi aspirasyon açısından risk yaratabilir. Özellikle hastanın motor becerileri sıvıları oral kavitede tutmakta zorlanıyorsa, farengial yanıt çok yavaş veya eş zamanlı değilse endişe vericidir. Bilişsel veya duygusal farkındalığın azalması bolus hazırlığı etkiler. Tüm bunlar yutmanın oral fazı sırasında sıvıların zamanından önce farenkse girmesine neden olabilir ve hava yolu koruması sağlanmadan yüksek aspirasyon riskiyle sonuçlanır. Kalınlaştırılmış/ Koyulaştırılmış sıvılar yutma eylemini yavaşlatır böylelikle güvenli yutmaya katkı sağlar. Kıvam artıcı ajanlar içeren (nişasta, maltodekstrin, guargum, xanthangum) ticari formulalar ile sıvılar güvenli olan kıvama getirilebilir. Gum bazlı formulaların nişasta bazlılara göre stabilizasyonu daha iyidir ve aynı kıvam için daha az miktar gerektirir. Sıvılar için kıvam sınıflandırması şu şekilde yapılabilir:
Normal: Herhangi bir değişiklik gerektirmeyen, kendi formundaki su, süt, milkshake gibi çeşitli kıvamdaki sıvılardır.
Nektar: Meyve suyu gibi sıvılardan daha koyu ancak milkshake kadar koyu olmayan kıvam olarak tanımlanabilir. Bardaktan hızlıca (sudan yavaş) dökülür. Döküldükten sonra bardakta ince bir tabaka halinde rezidü bırakabilir.
Bal: Oda sıcaklığındaki bal kıvamı olarak tanımlanabilir. Pipetle içilmesi zordur, bardaktan yavaşça dökülür.
Puding: Puding kıvamındaki sıvılar için kullanılır, akışkan değillerdir, kaşıkla döküldüğünde kaşığın şeklini alırlar. Bardaktan içilmesi mümkün değildir.
Kıvamı değiştirilmiş sıvılar hidrasyonun sağlanmasına alternatif bir yol oluştursa da sıvı gereksiniminin hepsinin bu şekilde karşılanması güçtür. Hastaların evde tüketecekleri her sıvı için kıvam artırıcı kullanmaları zor gelmekte ve genelde birkaç hafta sonra kullanmayı bırakmaktadırlar. Yeterli hidrasyon sağlansa bile hastalar susuzluk hissinin giderilmediğinden şikayet etmektedirler. Bu tür durumlarda enteral ya da parenteral yolla sıvı takviyesi yapılmalıdır. Hidrasyonun sağlanmasında alternatif bir diğer yaklaşım ise ‘Frazier Su Protokolü’dür. Bu protokole göre yeterli oral hijyen sağlanmış disfajili hastalara öğünlerden yarım saat sonra (herhangi bir gıda rezidüsü kalmaması için) su içmelerine izin verilir. Suyun doğal Ph aralığında olması ve aspire edilen suyun mukozal doku tarafından emilmesi nedeniyle suyun aspirasyonu zararsız olarak değerlendirilmektedir. Tekniğin güvenirliliğinin kanıtlanması açısından daha çok geniş ölçekli çalışmalara gereksinim vardır.
Oral alımın güvenli olmadığı veya yeterli oral alımın sağlanamadığı durumlarda tüple enteral beslenme uygulanır. Nazogastrik ve nazoenterik tüpler beslenme amacıyla kullanılan en sık yollardır. Kısa süreli (4-6 hafta) enteral beslenme için kullanılır. Eğer tahmin edilen süre 4-6 haftadan uzun ise veya hastanın durumu düzelmemişse perkütan veya cerrahi gastrostomi veya jejunostomi düşünülebilir. Parenteral beslenmenin disfaji için endikasyonu yoktur ancak gastrointestinal yolun kullanılamadığı veya total nütrisyon hedefine ulaşılamadığı durumlarda kullanılabilir.
Sonuç olarak; disfaji çeşitli medikal ve cerrahi durumlar sonucu oluşabilen yaşam kalitesini doğrudan etkileyen karmaşık bir durumdur. Multidisipliner yaklaşım tedavinin vazgeçilmez koşuludur. Doğru ve yeterli nütrisyonel tedavi ile malnütrisyon, dehidratasyon ve aspirasyon pnömoni riski azaltılır, yaşam kalitesinde iyileşme sağlanır.Beslenme ve diyet uygulamaları tedavinin önemli bir parçasıdır. Oral beslenmenin sürdürülmesi, yemek yeme zevkinin korunması, nütrisyonel gereksinimlerin karşılanması beslenme planındaki değişikliklerle sağlanabilir.
Kaynaklar
- Macleod M, ‘’Dietary Treatment in Dysphagia’’, 33rd Congress of ClinicalNutrition&Metabolism, ESPEN, Gothenburg 3-6th September 2011.
- Shelat, VishalG.,andGarvi J. Pandya. "Nutritional Support in Dysphagia." (2015). http://dx.doi.org/10.5772/61243
- Runge, Mary. "The influence of texture modification on nutrition in people with dysphagia." (2015).
- Atherton, M., et al. "Texture-modified foods and thickened fluids as used for individuals with dysphagia: Australian standardised labels and definitions." Nutrition and Dietetics64.2Supp. (2007): s53-s76.
- Garcia, JaneMertz, and Edgar Chambers IV. "Managing dysphagia through diet modifications." AJN The American Journal of Nursing 110.11 (2010): 26-33.
- Sura, Livia, et al. "Dysphagia in the elderly: management and nutritional considerations." Clin Interv Aging 7.287 (2012): 98.
- Martin, Ann W. "Dietary management of swallowing disorders." Dysphagia6.3 (1991): 129-134.
- Soeters, PB, Rejiven PLM, Allison SP. Kondrup J. (2013). ‘’Malnütrisyon tanısı-tarama ve değerlendirme’’ Lubos Sobotka (Ed.). Klinik Nütrisyonun Temelleri (4.bs.). (s.22 30).Ankara: BAYT Bilimsel Araştırmalar.